L’ipertensione arteriosa
PREVALENZA:
- circa 25% della popolazione
- aumenta con l’ eta’ (>50% nei p. >65 aa)
Poiché i pazienti non sono complianti alla terapia, si stima che solamente il 30% dei pazienti trattati farmacologicamente riesce a raggiungere una riduzione dei valori pressori
Definizione e Classificazione dei livelli di Pressione Arteriosa (mmHg)
| Categoria | Sistolica | Diastolica |
| Ottimale | < 120 | < 80 |
| Normale | 120-129 | 80-84 |
| Normale alta | 130-139 | 85-89 |
| Ipertensione arteriosa: | ||
| Grado 1 (lieve) | 140-159 | 90-99 |
| Grade 2 (moderata) | 150-179 | 100-109 |
| Grade 3 (severa) | ≥ 180 | ≥ 110 |
| Ipertensione sistolica isolata | ≥ 140 | < 90 |
ESH ’07: New Consensus Hypertension Guidelines From the European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC)
L’ipertensione arteriosa viene definita Essenziale e Secondaria
Ipertensione Essenziale o Primaria
Cause:
- familiarità (fattori genetici)
- eccessivo introito di sodio
- eccessivo introito di alcool
- obesità
IPERTENSIONE SECONDARIA
Le possibili cause responsabili sono:
- nefropatie acute e croniche (specie glomerulari)
- Ipertensione nefrovascolare
- feocromocitoma
- iperaldosteronismo primitivo
- di cushing
- altre endocrinopatie (iper-ipotiroidismo; iperparatiroidismo)
- contraccettivi orali
- sonno-apnea
- coartazione dell’aorta
Quali sono le principali complicanze dell’ipertensione arteriosa?
Sicuramente la principale e a mio giudizio la più importante e pericolosa complicanza/conseguenza è rappresentata dalla malattia cardiovascolare prematura soprattutto se il paziente ha altri fattori di rischio quali:
- FUMO
- DISLIPIDEMIA
- DIABETE
Considerazioni:
L’aumento del rischio ha inizio già per PA > 110-75 mmHg . Nei pazienti anziani l’ipertensione sistolica rappresenta il PRINCIPALE fattore di rischio cardiovascolare.
L’ipertrofia ventricolare sinistra è tipica nel paziente iperteso, si associa ad aumentata incidenza di scompenso cardiaco, aritmie ventricolari, morte post-infarto e morte cardiaca improvvisa
Non dimentichiamoci che questi pazienti sono inoltre esposti da:
- aumentato RISCHIO DI ICTUS ED EMORRAGIA CEREBRALE
- aumentato RISCHIO DI RISCHIO DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA soprattutto per insorgenza della nefrosclerosi ipertensiva e di accelerata progressione di nefropatie preesistenti
Da non dimenticare un’altra complicanza:
l’Emergenza Ipertensiva
Come fare diagnosi ?
È importante saper prendere la pressione correttamente effettuando delle appropriate misurazione e soprattutto delle accurate interpretazioni del valore che abbiamo rilevato, fare diagnosi di ipertensione da camice bianco e richiedere il monitoraggio ambulatoriale continuo (Holter pressorio o ABPM)
Quando richiedere l’esame Holter pressorio ?
Quando si verificano le seguenti condizioni:
– sospetta ipertensione da camice bianco
– apparente resistenza alla terapia
– episodi ipotensivi in corso di terapia (sovradosaggio farmaci ?)
– valutazione di rialzi pressori episodici
Perché è importante fare diagnosi di ipertensione arteriosa?
- per determinare l’estensione e l’entità dei danni d’organo
- per valutare l’esistenza e l’entità del rischio cardiovascolare complessivo
- per escludere cause secondarie e spesso curabili di ipertensione
Quali esami sono utili in un paziente iperteso o con sospetta ipertensione?
ESAMI DI ROUTINE:
- emocromo
- esame urine
- glicemia
- creatininemia
- elettroliti plasmatici
- profilo lipidico
- ECG
- microalbuminuria (nei diabetici)
- ecocardiogramma (nei p. con PA borderline)
ESAMI OPZIONALI:
- attivita’ reninica plasmatica
- aldosterone plasmatico
- catecolamine plasmatiche ed urinarie
- cortisolo plasmatico
TERAPIA DELL’ IPERTENSIONE
Terapia non farmacologica:
- Dieta (restrizione di Sodio e Alcool)
- Correzione dello stile di vita: Ridurre e eliminare il fumo e aumentare l’esercizio fisico
Spunto di riflessione:
“Nei pazienti ipertesi ridurre mediamente la PAD di 5-6 mmHg si associa ad una riduzione del rischio di ictus cerebrale e di cardiopatia ischemica pari rispettivamente al 42% ed al 14%”
(Collins et al, The Lancet 1990)
Fino a quale valore di PA c’è un rischio extra cardiovascolare ?
“E’ importante rendersi conto che il valore ottimale di pressione arteriosa, al di sopra del quale vi è un rischio aumentato di eventi cardiovascolari, è 115/75 mmHg e non 140/90 mmHg, valore che ha rappresentato la linea di demarcazione convenzionale tra pressione arteriosa “normale” e ipertensione arteriosa”
(Hurst, Il Cuore, Arterie e vene, 9° Edizione – pag. 882)
(Prospective Studies Collaboration – meta-analisi condotta su 61 studi prospettici e su un milione di persone. The Lancet 2002; 360: 1903-1913)
La FARMACOTERAPIA DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA
(secondo le Linee-Guida Europee si avvale di sei classi farmacologiche )
- ACE inibitori
- Calcio-antagonisti
- Bloccanti AT1
- Alfa-bloccanti
- Beta-bloccanti
- Diuretici
Cenni di farmacologia
ACE inibitori:
il controllo della pressione arteriosa avviene attraverso il meccanismo
DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE
LA SECREZIONE DI RENINA E’ SOTTOPOSTO A DIVERSI MECCANISMI DI CONTROLLO:
1) macula densa: le cellule epiteliali nella parte corticaledell’ansa di Henle sono i “ sensori ” di [NaCl]: l’aumento di [NaCl] induce riduzione del rilascio di renina
2) barocettori intra-renali: l’ aumento della tensione parietale delle arteriole pre-renali per aumento della pressione arteriosa induce riduzione della secrezione di renina
3) Recettori Beta 1
figura 1: Il sistema renina- angiotensina
I RECETTORI PER ANGII
Caratteristiche fondamentali
recettori a sette domini transmembrana, legati alle proteine G
- due sottotipi recettoriali AT1 e AT2
- il recettore AT1 è meglio conosciuto
- i sartani sono antagonisti di AT1
- Rappresentazione schematica
Figura 2. Rappresentazione schematica dei recettori per AGII
CAPTOPRIL
- assorbimento rapido (os),
- biodisponibilità 75%, ridotto dalla presenza di cibo.
- Emivita breve con 2 –3 somministrazioni/die.
- Eliminazione per via renale, circa il 50% come tale e in parte metabolizzato.
ENALAPRIL
(pro farmaco)
- Ben assorbito per os,
- biodisponibilità 60%, non influenzata dal cibo.
- T/2 breve
- l’enalaprilato t/2 12 ore ed un legame molto stretto con l’ACE.
- E’ sufficiente una unica somministrazione giornaliera.
- Eliminato per via renale.
- Attenzione all’uso in pazienti con epatopatie.
LISINOPRIL
- l’analogo dell’enalaprilato con una lisina nella molecola.
- Ha le stesse caratteristiche dell’enalapril.
FOSINOPRIL
(pro farmaco)
- Ha un assorbi-mento variabile e scarso (circa il 35%). Anche in questo caso attenzione all’uso in pz epatopatici.
- Può essere somministrato in dose singola.
- Eliminato per via renale o per via biliare, coniuga-to con l’acido glicuronico.
RAMIPRIL
- profarmaco
- Assorbimento 60%
- Dosaggio 1.25-20 mg/dì
ACE INIBITORI E FUNZIONE RENALE
- Il principio attivo è stato inizialmente identificato nel veleno di vipera come un fattore potenziante l’effetto della bradichinina.
- Studi successivi hanno permesso di isolare e caratterizzare questo fattore, fino allo sviluppo e alla messa in commercio ( 1980 circa) del primo farmaco ACE inibitore: CAPTOPRIL.
- Da allora sono stati sviluppati numerosissimi ACE inbitori, anche se sono solo una decina le molecole attualmente in commercio.
- Possono essere suddivisi in tre gruppi a seconda della loro struttura chimica:
- ACE inibitori contenenti un gruppo sulfidrilico, strutturalmente correlati al CAPTOPRIL
- ACE inibitori contenenti un gruppo dicarbossilico, strutturalmente correlati all’ENALAPRIL e LISINOPRIL
- ACE inibitori contenenti un gruppo fosfato
Possibili effetti collaterali:
- IPOTENSIONE: può venire osservata alla prima somministrazione, è quindi utile, soprattutto in pz normotesi, iniziare la terapia a dosi basse ed aumentarle gradualmente.
- TOSSE: in circa il 5-20% dei pz si ha una tosse secca e persistente, che si può sviluppare all’inizio della terapia o anche dopo qualche mese.
- E’ dovuta all’accumulo a livello polmonare di pepetidi quali bradichinina, sostanza P e altri mediatori.
- ANGIOEDEMA: si può sviluppare in 0.1-0.2% dei pz durante la prima settimana di trattamento, a volte anche nelle prime ore dopo la somministra-zione. E’ un angioedema della gola, della lingua, della bocca e della laringe. Il meccanismo non è conosciuto, è stato ipotizzato anche in questo caso un accumulo di bradichinina.
APPLICAZIONI TERAPEUTICHE
IPERTENSIONE ARTERIOSA e MICRO CIRCOLO
si osserva riduzione delle resistenze periferiche, con riduzione della pressione sistolica e diastolica
PROTEZIONE RENALE
E’ fisiologicamente molto sensisbile all’azione vasocostrittiva della ANGII, quindi si osserva vasodilatazione renale, con aumento della velocità di filtrazione glomerulare.
Sono dilatate le arteriole renali sia afferenti che efferenti. I circoli arteriosi coronarico e cerebrale sono dotati di efficaci meccanismi di controllo, per cui la perfusione di queste aree è mantenuta.
La vasodilatazione renale con aumento della filtrazione aumento della permeabilità selettiva delle membrane di filtrazione riduzione della proliferazione delle cellule mesangiali e la pro-duzione di matrice extracellulare
Rallentano la progressione verso l’emodialisi. La protezione esercitata dagli ACE inibitori si attua attraverso diversi meccanismi:
PROTEZIONE CARDIACA
si osserva una riduzione dell’ipertrofia ventricolare e del rimodellamento cardiaco che avviene nei pz ipertesi da lungo tempo.
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
il miglioramento sintomatologico è dovuto al miglioramento del quadro emodinamico, con miglioramento della perfusione renale, riduzione degli edemi, viene migliorata la gittata cardiaca per riduzione delle resistenze periferiche e quindi si riduce anche la frequenza cardiaca.
INFARTO MIOCARDICO E PREVENZIONE DEL REINFARTO
l’uso degli ACE inibitori nelle prime fasi del post infarto riduce l’area di necrosi della zona infartuata. Inoltre numerosi trials clinici dimostrano che si osserva una significativa riduzione del re infarto, anche per riduzione del lavoro cardiaco.
ANTAGONISTI DEL RECETTORE AT1 DELL’ANGII: I SARTANI o ARBs
Il capostipite è il LOSARTAN, commercializzato negli Stati Uniti dal 1995. Attualmente le molecole in commer-cio sono parecchie:
- CANDESARTAN
- IRBESARTAN
- LOSARTAN
- TELMISARTAN
- VALSARTAN
- EPROSARTAN
Sono antagonisti competitivi ed in teoria reversibili del recettore AT1, il legame al sito recettoriale, tuttavia, è estremamente forte, robabil-mente per una lenta cinetica di dissociazione.
Antagonizzano in vivo ed in vitro gli effetti biologici attivati dal legame di ANGII con il recettore AT1:
- induzione della risposta pressoria rapida : contrazione della muscolatura liscia vasale
- induzione della risposta pressoria lenta: secrezione di aldosterone, rilscio di catecolamine, aumetnata sesibilità alle catecolamine, ecc. ecc.
FARMACOCINETICA
- in genere può essere sufficiente un’unica somministrazione giornaliera
- vengono eliminati sia per via renale che biliare
- il candesartan è un profarmaco, che deve essere idrolizzato nella sua forma attiva
- il losartan è attivo, ma viene metabolizzato nel suo acido carbossilico, che ha un’emivita più lunga
- gli effetti collaterali non sembrano essere particolarmente gravi,
- non è presente tosse, mentre sono stati osservati rari casi di angioedema. Sono teratogeni