Fabio Mazza
INTRODUZIONE
Efficacia e sicurezza dei vaccini contro il COVID 19 sono ampiamente dimostrati, l’incremento delle vaccinazioni è associato a possibili complicanze a lungo termine (1). Riportiamo un raro caso di Vasculite pauci – immune ANCA positiva (MPO) con coinvolgimento polmonare e renale dopo la 3° dose booster Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA, insorta in un uomo di 71 anni. La bio renale conferma diagnosi di vasculite necrotizzante con proliferazione extra capillare ANCA associata.
CASO CLINICO
Uomo di 72 anni, affetto da IA, si presenta al nostro PS dopo 15 giorni dalla 3° dose booster del vaccino COVID-19 mRNA per parestesia spalla sinistra, un esame di routine: creatinina 1.5 mg/dL. Dopo 1 mese e 10 giorni, nuovo ricovero per astenia, vomito, dolore addominale. Esami di routine evidenziano IRA, (creatinemia 16 mg/dL, Hb 10 gr/dL, K 4.9 mEq/L, azotemia > 300 mg/dL), inizia trattamento dialitico d’urgenza. Durante il ricovero: positività per MPO-P-ANCA (260 Ui/mL), TC torace “ispessimenti interstiziali con aspetto ad alveare”. Nel sospetto di una AAV, si poneva indicazione alla bio renale confermando diagnosi di glomerulonefrite pauci-immune ANCA associata*. Il paziente ha iniziato infusione di steroide ad alto dosaggio: 3 boli di metilprednisolone 500 mg per 3 giorni consecutivi e mantenimento con 1mg/Kg/die. Per la persistenza dell’uremia, inizia terapia con Rituximab 1g (2 somministrazioni a distanza di 40 giorni). Durante tale periodo il paziente riceve la 4° dose booster. Dopo 60 giorni, interrotta terapia dialitica (creatinina 3.0 mg/dL, Hb 12.4 gr/dL, azotemia 130 mg/d), ANCA negativi, pU 0.5 gr/24h. In dimissione con prednisone 5 mg/die. Il paziente contrae positività per SARS- CoV- 2. Ultima creatinina: 2.3 mg/dL.
DISCUSSIONE
La I° dose del vaccino anti COVID-19 mRNA stimola il sistema immunitario innato a una risposta che diviene più potente dopo le dosi booster. È possibile che tale risposta immunitaria potenziata, dopo la 3° dose, in presenza di una infezione virale, potrebbe attivare autoanticorpi ANCA-MPO (2). I recettori toll-like (TLR), facilitano l’attivazione e infiammazione del sistema immunitario. L’attivazione dei TLR-2 nei linfociti T citotossici immunodominanti in risposta alla glicoproteina SARS-CoV-2S stimola l’autoimmunità mediante il mimetismo molecolare, attivazione policlonale o risposte sistemiche transitorie di citochine pro infiammatorie in forme di AAV (3). Sono descritti casi di correlazione tra vaccinazione antinfluenzale a base di mRNA e insorgenza di AAV probabilmente a causa della presenza dei PEG (4). Considerato il limite temporale dalla vaccinazione all’insorgenza della malattia, riteniamo utile indagare sui meccanismi responsabili che collegano l’autoimmunità ai vaccini COVID-19 mRNA.
Biopsia Renale
Colorazioni eseguite: PAS (A) 5 preparati, PASM (B) 1 preparato, mostrano aspetti cellulari conservati (freccia gialla) e fibrosi cellulare
(freccia rossa), semi lune e alterazioni della membrana basale (punta azzurra). Immunofluorescenza su materiale congelato n=3 di glomeruli (C) negativa per IgG, C3 e IgM. L’interstizio è sede di fibrosi e infiltrato infiammatorio linfomononucleato con occasionali granulociti neutrofili.
Il complesso dei reperti morfologici e di immunofluorecenza pone diagnosi di glomerulnefrite pauci-immune ANCA accociata.
PAS: acido periodico -reattivo di Schiff; Jones Silver Metenamina
BIBLIOGRAFIA
1.Bravo C, Torres-Carranza D, SanchezTrujillo L, Gómez-Lahoz AM, et al. An Updated Review of SARS-CoV-2 Vaccines and the Importance of Effective Vaccination Programs in Pandemic Times. Vaccines (Basel) (2021) 9(5):433.
2.Teijaro JR, Farber DL. COVID-19 vaccines: modes of immune activation and future challenges. Nat Rev Immunol 2021;21(4):195-7.
3.Uppal NN, Kello N, Shah HH, Khanin Y, De Oleo IR, Epstein E, et al. De Novo ANCA-Associated Vasculitis With Glomerulonephritis in COVID-19. Kidney Int Rep (2020) 5(11):2079–83.
4.V.Quagliarello; A. Bonelli, A.Caronna, MC. Lombari, G.Conforti, Mlibutti, M.Berretta, G. Botti, N.Maurea. SARS-CoV2 infection: NLRP3 inflammasome as plausible target to prevent cardiopulmonary complications ? European Rev. for Medical and Pharmacological Sciences. 2020;24:9169-9171
Presentato in occasione :
Dalla Nefrologia alla Dialisi: attualità terapeutiche. Roma 31 Marzo- 1 Aprile 2023
ottimo lavoro